PATHOLOGIES VASCULAIRES – Principes de base


Sommaire de la page

L'athéromatose périphérique
L'anévrisme de l'aorte abdominale
La sténose carotidienne

L'athéromatose périphérique

L’athérosclérose et la maladie artérielle

Les artères sont les vaisseaux qui amènent le sang du cœur aux différents organes et aux membres.

L’athérosclérose est une pathologie fréquente qui consiste en l’accumulation de dépôts de matériel (plaque de cholestérol, caillot,…) dans la paroi d’une artère et qui peut mener à l’occlusion de celle-ci.



•    La plaque d’athérome (A) : Elle se constitue dans la paroi artérielle par accumulation de lipides, de tissu fibreux. Cette plaque fait saillie à l'intérieur de l'artère, engendrant des turbulences et un obstacle au flux sanguin, ce qui va encore favoriser son développement.
•    La sténose (B) : le développement de la plaque d'athérome aboutit à une obstruction de plus en plus importante de la lumière artérielle, responsable de des troubles dans le territoire en aval (crampes à la marche par exemple)
•    La thrombose (C) : la sténose est telle qu'elle entraîne la formation d'un caillot obstruant complètement l'artère et entraînant la mort des tissus en aval (infarctus cérébral ou atteinte d'un membre)
•    L’embolie (D) : Cette plaque d'athérome est longtemps fragile en surface, des fragments peuvent s'en détacher et ainsi libérés aller obstruer des artères plus petites : cerveau (hémiplégie), ou ischémie au niveau d’un membre.


Les facteurs de risques les plus fréquents de cette maladie sont:
•    le tabac
•    le diabète
•    l’hypercholestérolémie
•    l’hypertension artérielle
•    la fibrillation
•    les anomalies de la coagulation (thrombophilies)


Signes et symptômes

Il existe une classification des signes et symptômes qui apparaissent en fonction de l’importance de l’atteinte artérielle. C’est la classification de Fontaine :
•    Stade I: il n’existe aucun symptôme, mais les artères présentent d’importantes plaques d’athéromatose.
•    Stade II: il existe des douleurs à la marche sous forme de crampe, obligeant le patient  à s’arrêter quelques minutes avant de repartir. Ces douleurs peuvent siéger au niveau du mollet, de la cuisse et/ou de la fesse en fonction de la localisation topographique de l’atteinte artérielle.
•    Stade III: il existe des douleurs de repos. Elles peuvent se manifester durant la nuit obligeant le patient à laisser pendre la jambe en dehors du lit. Ce geste fait disparaître ces douleurs.
•    Stade IV: C’est le stade des troubles trophiques ; il existe des troubles sévères d’apport de sang à la jambe induisant des ulcères, des nécroses (coloration noirâtre de la peau) voire une gangrène.

Méthodes d'investigation

L’examen médical des jambes (coloration de la peau, palpation des pulsations, mesures des pressions de perfusion étagées, etc.) permet la détection d’une maladie artérielle.

Toutefois, il est indispensable de recourir à des examens complémentaires, afin de préciser la localisation et la sévérité de la maladie.
•    le doppler: cet examen, non invasif et indolore, à base d’ultrasons, se fait au moyen d’une sonde sur la peau et permet de détecter la présence et la qualité du flux dans un vaisseau.
•    la pléthysmographie: cet examen se fait au moyen d’une manchette à pression au niveau du gros orteil et permet de connaître la pression en oxygène à ce niveau.
•    l’échographie ou ultrason (écho-doppler): cet examen se fait au moyen d’une sonde sur la peau et permet de visualiser les zones rétrécies ou occluses des vaisseaux et de donner la nature des dépôts intra-artériels.
•    l'angio-scanner ou l'angiographie par résonance magnétique nucléaire : ces deux examens permettent d'obtenir une image de l'ensemble des artères du corps. Ceci donne un aperçu complet de la morphologie des artères avec une localisation précise du segment artériel atteint.
•    l’artériographie: cet examen, plus invasif, consiste en l’opacification des artères au moyen d’un cathéter par de l’iode, permettant de voir l’ensemble du réseau artériel. C’est un examen réalisé si l'angio-scanner ou l'angiographie par résonance magnétique nucléaire est contre-indiqué.

Un bilan cardio-vasculaire et respiratoire complet est nécessaire avant de planifier toute stratégie de prise en charge.

Traitements

Le type de traitement dépend du stade de la maladie (voir signes et symptômes):

STADE I - Asymptomatique

•    arrêt du tabac
•    contrôles stricts des facteurs de risque (obésité, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète)
•    entraînement à la marche.

STADE II – Claudications intermittentes

Le traitement à ce stade dépend de l’importance de la limitation à la marche.

Douleurs à plus de 200 mètres:

•    idem stade I
•    angioplastie: ce traitement consiste à dilater, par voie endovasculaire,  les zones rétrécies ou occluses des artères au moyen de ballonnet. Afin de préserver le bénéfice de la dilatation, il est parfois nécessaire de placer un stent à l’intérieur du vaisseau. Cette intervention est réalisée au bloc opératoire lorsqu’un geste chirurgical est associé. Cet examen se fait au moyen d’une ponction artérielle et ne nécessite généralement pas d’anesthésie générale.

Douleurs à moins de 200 mètres:

•    angioplastie
•    chirurgie: la réalisation d’une thrombo-endartérectomie ou d’un pontage peut être indiquée à ce stade.

Lors d’une thrombo-endartérectomie, le chirurgien ouvre l’artère et décolle la plaque d'athérome qui fait obstruction. Il enlève la plaque d'athérome et tous les débris puis il referme minutieusement l'artère à l'aide d'un fil très fin extrêmement résistant. Si l'artère est petite,  il l'élargit avec un patch (un patch est une petite pièce de tissu en dacron ou en veine).

Le pontage (flèche vert) est une intervention qui consiste à établir une dérivation, au moyen d’une veine ou d’une prothèse, entre deux artères fonctionnant correctement, afin de contourner une région artérielle (flèche rouge), occluse par le processus d’athérosclérose.
Le matériel utilisé pour la réalisation du pontage est une veine superficielle d’un membre (le plus souvent la veine saphène interne de la jambe)  ou une prothèse synthétique.




STADE III – Douleurs de repos
•    angioplastie
•    chirurgie – pontage ou thrombo-endartérectomie

STADE IV - Lésions trophiques (ulcères des orteils, ischémie critique de la jambe, gangrène).
•    angioplastie
•    chirurgie: à ce stade idem que stade 3 mais il existe parfois:
•    des ulcères de grande taille nécessitant une greffe de peau à réaliser à la suite de la confection du pontage.
•    des nécroses d’un ou plusieurs orteils nécessitant une amputation limitée.



Séjour hospitalier
La durée du séjour va dépendre de la nature du geste chirurgical et de des complications. Elle se situe généralement entre 12 et 20 jours.

Complications post-opératoires

Occlusion: le pontage peut s’occlure soit très précocement, soit à distance de l’intervention, nécessitant le plus souvent une nouvelle intervention chirurgicale. Un traitement antiagrégant et/ou anticoagulant, permettant de fluidifier le sang est prescrit durant l’hospitalisation et généralement poursuivi lors du retour à domicile.

Amputation
: lorsqu’il  n’existe pas possibilités de pontage, une amputation peut être réalisée, afin de prévenir une gangrène de la jambe.


Hémorragie:
la chirurgie vasculaire expose au risque d’hémorragie durant ou après l’intervention, ce qui induit la présence d’hématome, nécessitant parfois une reprise chirurgicale.


Thrombose veineuse profonde
: toute chirurgie et particulièrement celle des jambes expose au risque de thrombose veineuse profonde. Ce risque est pallié par la mise sous anticoagulation préventive.


Perte de sensibilité: lors de l’ouverture de la peau et de la dissection des vaisseaux, de petites fibres nerveuses sont sacrifiées pouvant induire une baisse de sensibilité d’une partie de la jambe.

Infection: toute chirurgie expose au risque d’une infection de plaie. Ce risque est accru chez le patient souffrant de pathologies vasculaires.

Complication cardiaque: l’atteinte artérielle étant souvent diffuse, les patients ayant bénéficié d’un pontage des membres inférieurs sont plus à risque d’épisode d’angine de poitrine ou d’infarctus myocardique. C’est pour cette raison qu’une exploration des risques cardiaques est réalisée en période préopératoire.




L’anévrisme de l'aorte abdominale

L'aorte est le plus gros vaisseau du corps humain. Elle prend son origine au niveau du cœur et chemine tout au long de la face antérieure de la colonne vertébrale. A partir de celle-ci, partent de nombreuses artères qui permettent de perfuser l'ensemble du corps humain.
Un anévrisme de l’aorte, c'est une  dilatation d'un segment du vaisseau qui peut être fusiforme (A) ou sacciforme (B).



Evolution naturelle de l'anévrisme de l'aorte


L'évolution naturelle de l'anévrisme se fait vers l'augmentation inéluctable de son calibre; c'est-à-dire qu'à terme, tout anévrisme est menacé de rupture. Par contre, la vitesse d'évolution d'un anévrisme est relativement variable d'un cas à l'un autre.

La dilatation anévrismale de l'aorte est responsable de turbulences qui vont entraîner la formation progressive de caillots sanguins sur la paroi interne du sac anévrismal. La présence d'une telle thrombose est une menace d'accidents emboliques périphériques. Enfin, autour de l'anévrisme se développe constamment, mais à des degrés divers, une couche de tissu inflammatoire qui constitue une menace pour les éléments anatomiques voisins.

Origines

•    L'hypertension artérielle : L'hypertension artérielle représente l'origine presque exclusive des anévrismes de l'aorte abdominale (80% des cas) en induisant une modification de la structure de la paroi de l'aorte et aboutissant à l'athérosclérose. Elle touche essentiellement la population de plus de 60 ans. Cette maladie joue un rôle en modifiant la résistance de la paroi aortique et aboutit à une destruction lente des structures constituant celle-ci. Cet affaiblissement de la paroi permet une distension progressive de l'aorte, favorisée par les turbulences physiologiques propres à certains sites.
•    Le tabagisme : Il s'agit d'un facteur d'aggravation, qui favorise le développement de l'anévrisme.

Circonstances de découverte

•    La plupart des anévrismes sont longtemps asymptomatiques.
•    Les douleurs sont le symptôme le plus fréquent: impression de pesanteur abdominale, douleur sourde, parfois accompagnée de crise paroxystique. Elles siègent volontiers au niveau de l'estomac, mais peuvent également être lombaires ou thoraciques basses. Il ne faut pas les négliger.

Examens diagnostiques

•    l'examen clinique
•    l'échographie abdominale, le CT scan et la résonnance magnétique nucléaire

Indication chirurgicale

Au niveau de l'aorte abdominale, en cas d’anévrysme fusiforme, on retient généralement comme indication un anévrisme dont le plus grand diamètre est égal ou supérieur à 5 cm chez la femme et 5,5 cm chez l'homme ou qui grandit rapidement.

Traitements

Il y a deux possibilités de traitement
•    le premier traitement consiste à remplacer chirurgicalement ce segment d'artère atteint d’anévrysme (A) par une prothèse (B et C). Il constitue une intervention chirurgicale nécessitant une cicatrice abdominale. L'hospitalisation est d'environ une semaine et la convalescence de plus ou moins deux mois.
•    une technique plus récente consiste à insérer une endoprothèse (B et C) (un « stent couvert ») par l'intérieur des vaisseaux afin d'exclure l'anévrysme (A).

Mise à plat de l'anévrisme et mise en place d'une prothèse aortique. Cette intervention se fait sous anesthésie générale en pratiquant une laparotomie (ouverture de l'abdomen).
Son risque est, en électif, de moins de 5 %. La cause la plus fréquente de mortalité étant un infarctus du myocarde. Les autres causes sont également d'origine vasculaire: AVC ou insuffisance rénale.




Les complications possibles :
•    Précoces
•    Saignement
•    Infection
•    Mal-perfusion du côlon ou/et des membres inférieurs
•    Tardives
•    Infection
•    Hernie de la paroi abdominale
•    Troubels sexuels (chez l'homme)
•    Thrombose et/ou sténose

Cette intervention peut se pratiquer en salle d’opération sous anesthésie générale ou locale (si l’anesthésie générale est contre-indiquée). Elle ne nécessite pas d'ouvrir l'abdomen. Elle se caractérise par le déploiement d’une prothèse couvert dans la lumière de l’aorte anévrysmale. Certains critères anatomiques sont requis pour bénéficier de cette technique.



Les complications possibles :
•    Précoces
•    Thrombose
•    Insuffisance rénale
•    Saignement
•    Tardives
•    Fuite entre la prothèse et l'aorte
•    Thrombose et/ou sténose.




La sténose carotidienne

La sténose carotidienne est le rétrécissement de l’artère carotide interne.


L'atteinte de l'artère carotide interne (artère vascularisant les hémisphères cérébraux et située au niveau du cou) peut être responsable d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) (aussi communément appelés « thrombose » ou « attaque cérébrale »).

Les symptômes les plus fréquents d'accident vasculaire cérébral sont une paralysie transitoire ou définitive d'un membre supérieur et/ou d'un membre inférieur, une diminution de la sensibilité, des troubles de la parole, ou des troubles visuels (par exemple, une cécité transitoire).

Il existe un risque plus élevé d'AVC si l’artère carotide interne présente un rétrécissement significatif. D'autre part, les patients ayant déjà présenté un AVC et présentant un rétrécissement de l'artère carotide interne sont à plus haut risque de récidiver ou d’aggraver les symptômes en présence d'un rétrécissement carotidien.
Il est donc admis comme traitement de réaliser une intervention afin de lever ce rétrécissement (sténose) au niveau de l'artère.

L'endartériectomie chirurgicale est réalisée par la « technique classique » (A) par une petite incision dans le cou, le chirurgien "nettoie" l'artère carotide interne de la plaque calcifiée, et ensuite suture l'artère en élargissant celle-ci à l’aide d’un patch synthétique ou d’un patch veineux. Il existe une seconde technique dite « par éversion » (B). La technique d'endarteriectomie carotidienne par éversion est le plus souvent réservée aux cas associant un rétrécissement de l'origine de la carotide interne à un excès de longueur de cette dernière.



Le choix de la technique standard ou par éversion dépend le plus souvent de l'expérience de l'opérateur. Aucune technique n'a prouvé sa supériorité par rapport à une autre.

La chirurgie est la technique de référence du traitement de la sténose carotidienne. Elle nécessite la plupart du temps une anesthésie générale. L'hospitalisation nécessaire est d'environ 5 jours.

Une technique moins invasive, par angioplastie percutanée (C),  a été développée récemment. Elle ne nécessite pas d'incision et peut être réalisée sous anesthésie locale. On introduit, par une ponction d'une artère au niveau du pli de l'aine un cathéter (petite sonde en plastique) qui sera placé dans le rétrécissement artériel.
Ce cathéter permettra de dilater le rétrécissement et de mettre en place un stent. Ceci se fait sous la protection d'un filtre temporaire de façon à empêcher d'éventuels micro-fragments de plaque athéromateuse de migrer dans le cerveau. Les indications de cette technique restent très limitées.




 

 


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